−入会申込書−

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

ＮＰＯ法人 日本カウンセリング普及協会 殿
貴協会の目的に賛同し、入会を申し込みます。
※法人の場合は（　）内に従ってご記入ください。

氏　名
 （フリガナ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
性別
男・女
生年月日
（創業年月日）		 年　　　月　　　日 年齢 　
現住所
（代表者自宅）		 〒
TEL 　　　　　　−　　　　　　−　　　　　　
FAX 　　　　　　−　　　　　　−　　　　　　
携帯 　　　　　　−　　　　　　−　　　　　　
Ｅメール 　
勤務先
（法人の所在地）		 名称 　　　　　　　　 部署・役職 　　　　
〒
TEL 　　　　　　−　　　　−　　　　　　
FAX 　　　　　　−　　　　−　　　　　　
郵便物の送付先
□現住所（代表者自宅）　　　□勤務先（法人所在地）
入会目的 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会員種別
□正会員　　　　□賛助会員
取得資格等

□認定心理カウンセラー2級
□認定アートセラピスト
□認定交流分析療法士
□認定コミュニケーションインストラクター
□認定インナーチャイルドファシリテーター
□認定心理カウンセラー1級

所属する他の学会、
カウンセリング団体の名称		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
協会を知った媒体　　　　　　　　　　　　□ホームページ
□新聞・雑誌（　　　　　　　　　　）　　□知人・友人（　　　　　　　　　　）
□資格の本　（　　　　　　　　　　）　　□その他　　（　　　　　　　　　　）